オンライン問診票

オンライン問診は、当院を受診する患者さんが使用するものです。 遠隔で診断を行うオンライン診療とは全く違うものなので、ご注意ください。

問診票への記入は、当院へ電話予約後にお願いします。

再診の方は再診用の問診票からお書きください

あなたの情報をお書きください

性別:

新型コロナウイルス感染症に関する問診

当院をどのようにして知りましたか?(複数回答可)

どうなさいましたか?(複数回答可)

【歯に関すること】

【歯ぐきに関すること】

【入れ歯に関すること】

【検診に関すること】

【その他】

【自由記入欄】

歯の治療・麻酔・抜歯等で何か異常がありましたか?

妊娠や授乳について、該当する方はお答えください

次の病気にかかったことはありますか?(現在も含む)

現在、お薬を服用していますか?

アレルギーはありますか?(薬、食べ物、金属、ラテックスゴムなど)

飲酒・喫煙はされていますか?

【飲酒に関すること】

【喫煙に関すること】

治療に関するご希望

今後の治療について

治療の説明について

治療の内容について

治療予約日のメールを希望しますか?